[붙임 1]

입 찰 참 가 신 청 서

입찰사업

둘레도시락사업단

입찰

개요

입찰건명

식자재 납품업체 선정

입찰일자

21  년    월    일

신청인

상 호 명

사업자번호

업    태

종     목

대 표 자

(인)

주민등록번호

(앞자리만표시)

주    소

전화번호

핸 드 폰

시설

현황

작업장규모

창고규모

작업장위치

냉장/냉동고

차량

현황

냉장/냉동차

기     타

납품가격기준

도매(     ),  소매(     ),  기타(     )

물품구입방법

경매(당일, 전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매(   ), 기타(   )

납품소요시간

시간       분 (거리:        km)

입찰보증금

보증금액

일금            원정

(￦                )

사용인감

본 건의 입찰 및 계약에 사용할

인감을 다음과 같이 신고합니다.

사용인감 :                (인)

보증금율

납부방법

대리인

본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.

소    속

전 화 번 호

성    명

주민등록번호

(앞자리만표시)

2021년도 귀 기관의 식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과

같음을 확인하여 신청서를 제출합니다.

21  .     .     .

신청인 :                  (인)

부산수영시니어클럽 귀하

[붙임 2]

입찰가격제안서
입찰내용	입 찰 일 자	22 . . .
	사 업 명	둘레도시락사업단
		식자재 납품업체 선정
	사업기간	2022. 8. 01. ~ 2023. 7. 31.
	제안금액	금 원정(￦ ) ※부가가치세 면세 업체도 부가가치세 포함한 금액으로 기재
입찰자	상호또는법인명칭		사업자등록번호 (법인등록번호)
	주 소		전화번호
	대 표 자		생 년 월 일
본인은 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제43조(협상에 의한 계약체결)에 의거 발주된 본 사업의 제안요청서에 따라 응찰하여 이 입찰이 귀 기관에서 정한 사업 기간 내에 사업을 성실하게 수행할 것을 확약하며 본 가격제안서를 제출합니다. 붙임 : 물품단가표 1부. 22 년 월 일 입찰제안사 대 표 : (인) 부산수영시니어클럽 귀하

[붙임 3]

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 필수 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	2020년도 12월 기준 납품실적	○ 사회복지기관 (총 기관) (月매출액 원) ○ 타 급식업체 (총 업체) (月매출액 원)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
8	물품 단가표 제출 ※물품단가표 양식 첨부	○ 2022년 7월 기준 단가표 작성 제출		필수
9	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( )		필수

[붙임 4]

납품 거래 실적 현황

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처

※ 대상기간 : 2021년 1월 ~ 2021년 12월(1년간) 거래 실적 기입

(사회복지시설 및 관공서 납품 실적에 한함)

※ 실적증명서 첨부된 사업만 인정함

※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

22  년     월     일

상호명 :                         (인)

[붙임5]

서 약 서

본사(인)은 입찰에 참여함에 있어 부산수영시니어클럽에서 제시한 심사기준과 심사위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 부산수영시니어클럽의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

22  .    .    .

서 약 자      상   호   명 :

주        소 :

주민등록번호 :

대   표   자 :                         (인)

부산수영시니어클럽 귀하

[붙임6]

청렴계약 이행서약서

당사는 「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 「부산수영시니어클럽」에서 발주하는 식자재납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정,    결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위    를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 부산수영시니어클럽에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 부산수영시니어클럽이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향    응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 부산수영시니어클럽에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 부산수영시니어클럽의 조치와 관련하여 당사가 부산수영시니어클럽을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

22  .    .    .

서 약 자      상   호   명 :

주        소 :

주민등록번호 :

대   표   자 :                         (인)

부산수영시니어클럽 귀하

[붙임 7]

개인정보 활용 동의서

개인정보보호법 제15호에 의거 본인은 부산수영시니어클럽 식자재납품업체 입찰

활용에 관하여 아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용목적

가. 부산수영시니어클럽 식자재납품업체 선정에 관한 서류

나. 조달청 나라장터 및 식자재납품업체 필요한 경우

2. 수집하는 개인정보의 항목

자격증사본, 재직증명서, 인감증명서, 기타 등의 내용에서 본인 및 단체임을 확인할 수 있는 모든 정보

3. 개인정보의 이용 및 보유기간

입찰참가자 대표 및 대리인(관련 직원)은 향후 3년간

4. 개인정보이용 및 수집에 관한 거부

본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있고, 동의를 거부할 경우 파기를 요청 할 수 있으며 이에 따른 입찰에 관한 사항은 무효처리가 됩니다.

위 사항에 확인하였고 동의하십니까? (동의▢ , 거부▢)

22    년     월     일

상 호 명	:
			(인)
주 소	:
대 표	:

[붙임 8]

신인도 관련 증명서

□ 물류시스템 형태

사업비 계	직접수행	간접수행	비고
100%			√표시
타입찰업체 식자재공급 여부	납품업체명 기재

1. 직접수행은 입찰참가자가 직접 사업수행가능 업체임을 증명하기 위함(단가인상 방지)

2. 입찰참가자가 타 입찰참가자에게 물품을 공급받아 기관에 납품하고 있으면 간접수행

*입찰참가업체 중 타 입찰 참가자에게 물품을 공급할 시 업체명 기재(2020년도 해당)

3. 직접수행으로 명시하였으나 적발 시에는 입찰참가업체 및 타 입찰참가업체 모두 입찰 참여      제한

4. 본 기관과 계약 이후 타 입찰참가업체와 물품공급 계약 불가(이중 계약임)

위의 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

22    년     월     일

상 호 명	:
			(인)
주 소	:
대 표	:

[붙임 9]

사 용 인 감 계

등 록 인 감	사 용 인 감

위의 사용인감은 당사에서 사용하는 인감으로서 당사가 귀사와의 물품납품 및 이에 수반되는 업무를 수행함에 있어 이를 사용하겠으며, 위 사용인감의 효력은 개인인감과 동일함을 보증하며 제반 하자는 당사가 책임질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

첨부 : 인감증명서 1부. 끝.

22   .    .   .

상 호 명	:
			(인)
주 소	:
대 표	: